Mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến?

Mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến?

Tôi là người lao động và có tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp. Năm 2015 tôi có đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại bệnh viện tôi đã đăng ký và được thanh toán 100% chi phí. Nhưng sang năm 2016 tôi có đi khám chữa bệnh thì thấy thông báo chỉ được hưởng 80% thôi. Không biết như thế là thế nào? Công ty có thể giúp tôi không?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

” 1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

1. a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
2. b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
3. c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
4. d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo đó thì từ ngày 01/01/2015 (thời điểm Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có hiệu lực) thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng của bảo hiểm. Vì vậy năm 2016 bạn đi khám chữa bệnh và được thông báo được hưởng 80% chi phí là đúng quy định. Tuy nhiên, năm 2015 bạn đi khám chữa bệnh lại được chi trả 100% chi phí thì có thể thuộc vào 1 trong những trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định như sau:

“Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

1. a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;
2. b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;
3. c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
4. d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

 Như vậy, do bạn cũng không nêu rõ thông tin thẻ bảo hiểm y tế của mình nên với thẻ bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp thông thường thì sẽ được hưởng 100% quyền lợi khi thuộc trường hợp chi phí khám chữa bệnh cho một lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện tại là 1.150.000 đồng. Và đến ngày 1/5/2016 sẽ là 1.210.000 đồng.

(nguồn: http://luatannam.vn/bao-hiem-xa-hoi/muc-chi-tra-cua-bao-hiem-y-te-khi-kham-chua-benh-dung-tuyen)